續前文

　　2016 年美國心臟學會發表的高膽固醇血癥治療指引共識更新，將LDL-C的治療目標區分為次級預防的三大類：

　　(1) 高風險粥狀動脈硬化心臟血管疾病患者建議將LDL-C控制低於70 mg/dl或LDL降低 50%;

　　(2) 單純原發性高膽固醇血癥 (LDL–C > 190mg /dl建議將LDL-C控制低於70 mg / dl或 LDL降低50 %;

　　(3) 一般風險粥狀動脈硬化心臟血管疾病患者建議將LDL-C 控制低於100 mg/ dl或LDL降低50 %。

　　初級預防的LDL-C目標則分為兩大類：

　　(1) 糖尿病合併LDL- C 70-189mg/ dl (且無粥狀動脈硬化心臟血管疾病) 的治療目標：LDL-C < 100mg/dl或是LDL降低50%;

　　(2) LDL-C介於70-189mg/dl且十年風險超過7.5 %的族群 (而且沒有粥狀動脈硬化心臟血管疾病和糖尿病) 則建議將LDL-C 控制在100mg/dl以下或降低LDL-C 30%至40%。

　　statin降低心血管事件的好處遠超過可能的副作用。使用statin會引起的副作用主要包括肌肉病變和新發生的糖尿病副作用及腦出血的顧慮。以使用Atorvastatin 40mg治療五年為例，發生肌肉病變者約0.05 %，比例極低且發生肌肉痠痛絕大多數在停藥後改善，至於血糖升高，後續的綜合分析也發現使用 statin類藥會增加一成新發生的糖尿病，使用高強度的statin會再增加一成的新發生的糖尿病，但大多數新生糖尿病的患者其實原本就有肥胖、空腹血糖耐受不良或糖化血色素略高的糖尿病風險，至於腦出血風險雖然過去觀察性試驗發現使用statin降低LDL - c與腦血風險增加之間有關聯性存在、但是使用statin降低缺血型腦中風的好處是遠超過服藥可能發生腦出血的壞處。近來在最新研究將LDL 降到更低的 50 mg/dl 甚至更低30 mg/dl，發生腦出血的比例只有0.8 %與0.21 %，與對照組相比都沒有顯著的統計性差異，但這兩項研究分別可以降低主要心血管事件2% 和15%的絕對風險。因此，衡量高膽固醇血癥患者使用藥物降低心血管事件與服藥可能帶來的副作用應是利大於弊。

　　除了「史達汀」（statin）類藥物外，非"statin"類的降膽固醇藥物包括作用於腸道抑制膽固醇再吸收的ezetimibe及PCSK9抑制劑目前皆有證據針對高危險患者(次級預防) 可以將LDL 降到更低，同時下降主要心血管事件絕對風險。至於另一選擇菸鹼酸，雖然可以同時降低三酸甘油酯及提升HDL-C ，但是臨床試驗並未顯著減少罹患粥狀動脈硬化疾病的風險。因此菸鹼酸使用目前並未被建議使用於高膽固醇血癥患者的治療。

　　因此我們目前最重要的是早期界定出高危險群的患者，針對高危險群的患者達到有效的血脂肪的控制，找出高危險群的患者，因為這些族群是風險最高同時也是治療效果最顯著的族群，同時建議健康的生活型態，包括戒菸、健康的飲食、規律的運動、控制體重。同時針對每個人的作個別風險評估，是否為初級預防及次級預防的患者，評估血脂治療的目標。最後要規律的評估治療的效果，未來的風險降低及吃藥物的順從性，跟醫師討論評估，調整治療的計畫達到血脂肪良好的控制及降低心血管疾病的風險。

　　高血脂 健康隱形殺手

　　根據調查，二十歲以上的人高血脂的盛行率高達22.8%，即每五人就有一人血脂指數超標；血脂及動脈硬化學會理事長表示，根據調查，有59%高血脂癥病人未服用過降血脂藥物，其中竟有高達71.3%病人認為靠運動和飲食可有效控制血脂,脂中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，俗稱『壞膽固醇』）和動脈粥狀硬化關係密切，許多大型研究已證實降低血液中的低密度脂蛋白膽固醇可有效防止疾病的再發。

　　確診為壞膽固醇偏高的病人視是否已有心血管疾病或糖尿病來決定藥物介入之時機，若已有心血管疾病或糖尿病，宜同時給予降血脂藥物和改善飲食及生活方式；若無心血管疾病或糖尿病則先從飲食和生活方式改善作起，若三至六個月後血脂仍然異常，則應考慮藥物治療。重要的是，高血脂癥初期無明顯癥狀，如同健康隱形殺手，提醒民眾若有血脂異常問題，應與醫師討論有效控制血脂方式。

　　中高風險病人需搭配藥物治療

　　高血脂癥治療常存有「不用藥物治療，高血脂癥單靠運動和飲食就可以控制？」迷思，血脂及動脈硬化學會秘書長指出，根據歐洲心臟病學會與歐洲動脈粥狀硬化學會聯合發布的血脂異常管理指南指出，生活習慣的調整可幫助病人降低膽固醇指數，但中高風險以上之病人仍需搭配藥物治療。如果無法透過改變生活習慣使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）下降，長期下來就可能提高心血管疾病的風險，應該與醫師討論盡早接受藥物治療，對心血管也能起保護的作用。

　　待續